必要事項を記入のうえ、申し込みボタンをクリックしてください。
予約が確定しましたら、ご記入いただいたメールアドレスに予約確認のメールをお送りいたしますので、メール本文をプリントアウトし、受診当日に筑波記念病院総合受付で提示して下さい。
携帯電話のメールアドレスを予約確認メール送信先に指定された場合は、当日受付の際、メール本文を受付職員にお見せ下さい。

相談スケジュール

火曜日　9:30〜　11:30〜　13:30〜　15:30〜 木曜日　9:30〜　11:30〜　13:30〜　15:30〜 （チームのメディカルチェックはこれ以外の日程に実施します） ※完全予約制です。当日の受付はありません。 予約済みの日はこちらをご覧下さい。

※のついた項目は必須項目です。

予約希望日※ 第１希望： の 9:30〜 11:30〜 13:30〜 15:30〜 第２希望： の 9:30〜 11:30〜 13:30〜 15:30〜 ※予約希望日は本日より５日後以降を指定して下さい 予約済みの日はこちらをご覧下さい。 ※予約状況その他の都合により、ご希望に添えない場合がございます。ご了承下さい。 氏名※ 性別： 男性 女性 生年月日（西暦）※ 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　（ 歳） 競技種目※ 受診者区分※ 選手 強化スタッフ 競技団体事務局 その他 「その他」の場合、下にお書き下さい メールアドレス※ ※予約確認メールの送付先アドレスとなります。お間違えのないようお願いいたします。 ※携帯電話メールアドレスを予約確認メール送付先に指定した場合の注意点について 送信元ドメイン指定を行っている場合は事前に「@tsukuba-kinen.or.jp」からのメール受信を許可するよう設定して下さい。 設定方法については、お使いの携帯電話の説明書をお読み下さい。 また、当日受付の際、予約確認メールの画面を受付職員にお見せ下さい。 その他の連絡先※ （住所・電話番号） 所属先※ （学校名/チーム名） ご相談内容※ スポーツ障害・外傷の相談,セカンドオピニオン,他医療施設の仲介 アンチドーピング関連の相談,証明書作成 プログラミング(月経コントロール・体重別競技の減量) アスリートメディカルチェック ※チームの場合 実施は後日になります。 大会サポート,遠征帯同,顧問ドクター依頼 講習会・講演の依頼 備考・通信欄